はじめに
インフルエンザにかかって一度熱が下がったのに、また高熱が出てきた。このような経験をされた方は少なくありません。「もう治ったと思ったのに」「また仕事や学校を休まないといけないの?」と不安になることでしょう。
インフルエンザの熱がぶり返す現象は、決して珍しいことではありません。しかし、その背景にはさまざまな原因があり、中には注意が必要なケースも存在します。適切な対応をとるためには、なぜ熱がぶり返すのか、その仕組みを理解することが大切です。
この記事では、インフルエンザで熱がぶり返す原因、注意すべき症状、そして適切な対処法について、アイシークリニック上野院の視点から詳しく解説していきます。
インフルエンザとは
インフルエンザは、インフルエンザウイルスによって引き起こされる急性の呼吸器感染症です。普通の風邪とは異なり、より重い症状を引き起こすことが特徴です。
インフルエンザの特徴
インフルエンザウイルスにはA型、B型、C型の3つの型があり、特にA型とB型が毎年の流行の原因となります。インフルエンザの特徴的な症状には以下のようなものがあります。
突然の高熱(38度以上)が最も特徴的で、多くの場合、発症から数時間以内に急激に体温が上昇します。全身の倦怠感や関節痛、筋肉痛といった全身症状が強く現れるのもインフルエンザの特徴です。頭痛、悪寒、咳、のどの痛み、鼻水なども伴います。
普通の風邪が徐々に症状が現れるのに対し、インフルエンザは突然発症し、症状も激しいのが特徴です。また、風邪では全身症状が比較的軽いのに対し、インフルエンザでは強い倦怠感や筋肉痛などが顕著に表れます。
インフルエンザの感染経路
インフルエンザは主に飛沫感染と接触感染によって広がります。
飛沫感染は、感染者の咳やくしゃみによって飛び散ったウイルスを含む飛沫を、他の人が口や鼻から吸い込むことで感染します。特に密閉された空間や人が密集している場所では感染リスクが高まります。
接触感染は、ウイルスが付着したドアノブ、手すり、スイッチなどに触れた手で、自分の目、鼻、口に触れることで感染します。インフルエンザウイルスは環境表面で数時間から数日間生存することができるため、注意が必要です。
インフルエンザの典型的な経過
インフルエンザの一般的な経過を理解することで、熱がぶり返す現象がなぜ起こるのかを理解しやすくなります。
発症から回復までの流れ
インフルエンザの典型的な経過は以下のようになります。
潜伏期間は1日から4日程度で、この間は感染していても症状は現れません。しかし、発症前日から他の人に感染させる可能性があります。
発症初期(1日目から3日目)では、突然の高熱(38度から40度)が出現し、悪寒、頭痛、全身の倦怠感、筋肉痛、関節痛などの全身症状が強く現れます。この時期が最も症状が辛い時期です。
発熱期(2日目から4日目)では、高熱が続きます。抗インフルエンザ薬を使用した場合、この期間が短縮されることがあります。咳やのどの痛みなどの呼吸器症状も出現または悪化します。
解熱期(4日目から5日目)になると、徐々に熱が下がり始めます。ただし、全身症状はまだ残っていることが多く、完全に回復したわけではありません。
回復期(5日目以降)では、熱は平熱に戻りますが、咳や倦怠感などの症状が1週間から2週間程度続くことがあります。完全に体力が回復するまでには、さらに時間がかかることもあります。
個人差がある回復過程
インフルエンザの経過には個人差があり、年齢、基礎疾患の有無、免疫状態、ウイルスの型などによって症状の重さや回復までの期間が異なります。
健康な成人の場合、通常は1週間程度で主な症状が改善します。しかし、高齢者や乳幼児、基礎疾患のある方は、症状が重くなったり、回復に時間がかかったりすることがあります。
熱がぶり返す主な原因
インフルエンザで一度下がった熱が再び上がる現象には、いくつかの原因が考えられます。それぞれの特徴を理解しておくことが大切です。
二峰性発熱
二峰性発熱とは、一度下がった熱が再び上昇する発熱パターンのことです。インフルエンザでは、このパターンがしばしば見られます。
インフルエンザの二峰性発熱は、一つのウイルス感染に対する身体の免疫反応の過程で起こる現象です。最初の発熱のピークの後、一時的に熱が下がり、その後再び発熱することがあります。
このパターンが見られる理由として、ウイルスに対する免疫反応の二段階性が考えられます。最初の発熱は初期免疫応答によるもので、二回目の発熱はより強力な免疫応答が起こる際に生じることがあります。
二峰性発熱自体は必ずしも重症化のサインではありません。特に小児では比較的よく見られる現象です。ただし、二回目の発熱が最初よりも高い場合や、他の症状が悪化している場合は、後述する細菌の二次感染などの可能性も考慮する必要があります。
細菌の二次感染
インフルエンザの熱がぶり返す原因として最も注意が必要なのが、細菌による二次感染です。
インフルエンザウイルスは気道の粘膜を傷つけ、身体の防御機能を低下させます。この状態では、普段は問題にならない細菌が感染しやすくなります。代表的な二次感染には以下のようなものがあります。
細菌性肺炎は、最も重要な合併症の一つです。インフルエンザ後に咳が悪化したり、膿性の痰が出たり、呼吸困難が生じたりする場合は、肺炎を疑う必要があります。肺炎球菌や黄色ブドウ球菌などが原因となることが多く、適切な抗生物質による治療が必要です。
中耳炎は特に小児で多く見られる合併症です。耳の痛み、耳だれ、聞こえにくさなどの症状が現れます。発熱を伴うことも多く、インフルエンザの熱がぶり返したように感じられることがあります。
副鼻腔炎は、顔面痛、頭痛、鼻づまり、膿性鼻汁などの症状を伴います。発熱することもあり、インフルエンザの症状と重なるため、区別が難しいことがあります。
気管支炎は、咳が長引き、痰が増えるのが特徴です。発熱を伴う場合もあります。
これらの二次感染が起こると、一度下がった熱が再び上昇します。また、インフルエンザの症状とは異なる新たな症状が加わることが多いため、注意深い観察が必要です。
再感染
まれなケースですが、インフルエンザから回復した直後に別の型のインフルエンザウイルスや他の呼吸器感染症に感染することがあります。
インフルエンザA型とB型は別のウイルスであり、A型に感染した後でもB型に感染する可能性があります。また、同じA型でも、異なる亜型(H1N1、H3N2など)に感染することもあります。
インフルエンザからの回復直後は、身体の免疫機能が低下している状態です。この時期に新たなウイルスに曝露されると、感染しやすくなります。
再感染の場合、最初のインフルエンザと同様の症状が現れますが、身体が弱っているため、症状がより重くなることもあります。
解熱剤の影響
解熱剤の使用も、熱がぶり返したように感じられる原因の一つです。
解熱剤は体温を下げる効果がありますが、インフルエンザウイルスを退治するわけではありません。解熱剤の効果が切れると、ウイルスに対する免疫反応として再び発熱することがあります。
特に、解熱剤を定期的に服用している場合、薬の効果で一時的に熱が下がっても、根本的にウイルスが排除されていなければ、薬の効果が切れた際に再び発熱します。
また、解熱剤によって一時的に症状が改善すると、つい無理をしてしまい、身体の回復が遅れることがあります。その結果、熱が長引いたり、ぶり返したりすることにつながります。
解熱剤は症状を和らげるための補助的な治療であり、適切な休養と水分補給などの基本的なケアが重要です。
不十分な休養と免疫力の低下
インフルエンザからの回復には、十分な休養が不可欠です。しかし、熱が下がったからといって、すぐに通常の活動を再開すると、身体に負担がかかります。
インフルエンザと戦うために、身体は多大なエネルギーを消費しています。熱が下がっても、ウイルスが完全に排除されるまでには時間がかかります。この時期に無理をすると、免疫機能が十分に働かず、熱がぶり返すことがあります。
また、睡眠不足、栄養不足、ストレスなども免疫機能を低下させる要因です。これらが重なると、回復が遅れ、症状が長引いたり再発したりする可能性が高まります。
特に、仕事や学校を休みたくないという気持ちから、解熱後すぐに無理をしてしまう方が多いですが、これは回復を遅らせるだけでなく、他の人への感染拡大のリスクも高めます。
抗インフルエンザ薬の不適切な使用
抗インフルエンザ薬(タミフル、リレンザ、イナビルなど)は、インフルエンザウイルスの増殖を抑える効果があります。しかし、使用方法が適切でない場合、期待される効果が得られないことがあります。
抗インフルエンザ薬は、発症後48時間以内に使用を開始することが推奨されています。この時間を過ぎると、ウイルスが既に増殖してしまっているため、薬の効果が十分に発揮されないことがあります。
また、処方された薬を指示通りに服用しなかった場合(例えば、症状が改善したからといって途中でやめてしまう)、ウイルスが完全に排除されず、症状がぶり返すことがあります。
さらに、抗インフルエンザ薬はインフルエンザウイルスにのみ効果があり、細菌感染には効きません。そのため、二次的な細菌感染が起こった場合は、別の治療が必要になります。
特に注意が必要な合併症
インフルエンザの熱がぶり返した場合、特に注意すべき合併症があります。これらは重症化する可能性があるため、早期の発見と治療が重要です。
インフルエンザ肺炎
インフルエンザウイルス自体が肺に感染して引き起こす肺炎です。ウイルス性肺炎と細菌性肺炎の両方が起こることもあります。
症状としては、高熱の持続または再発、激しい咳、呼吸困難、胸の痛み、痰の増加(特に膿性や血液が混じる場合)などが挙げられます。
特に高齢者、乳幼児、妊婦、慢性呼吸器疾患や心疾患のある方、免疫不全の方などは肺炎のリスクが高く、注意が必要です。
肺炎が疑われる場合は、胸部X線検査などで診断し、速やかに適切な治療を開始する必要があります。重症の場合は入院治療が必要となることもあります。
インフルエンザ脳症
主に小児に見られる重篤な合併症で、発症後数日以内に突然起こることがあります。
意識障害、けいれん、異常行動などの神経症状が急速に進行するのが特徴です。発熱とともにこれらの症状が見られた場合は、直ちに医療機関を受診する必要があります。
インフルエンザ脳症は生命に関わる重大な状態であり、後遺症が残ることもあります。早期発見と集中治療が予後を左右するため、疑わしい症状があれば躊躇せずに救急外来を受診してください。
なお、解熱剤の種類によっては脳症のリスクを高める可能性が指摘されているものもあります。小児にアスピリンやジクロフェナクナトリウムなどの解熱剤を使用すると、ライ症候群などの重篤な合併症のリスクがあるため、使用を避けるべきです。解熱剤はアセトアミノフェンが推奨されています。
心筋炎・心膜炎
インフルエンザウイルスが心臓に影響を及ぼすことがあり、心筋炎や心膜炎を引き起こすことがあります。
症状としては、胸の痛み、動悸、息切れ、疲労感の増強などがあります。これらの症状がある場合は、心電図検査や血液検査、心エコー検査などで診断します。
心筋炎は重症化すると心不全や不整脈を引き起こす可能性があり、注意が必要です。
筋炎・横紋筋融解症
インフルエンザA型、特にH1N1型で見られることがある合併症です。
筋肉の痛みや腫れ、脱力感が強くなり、歩行困難になることもあります。血液中のクレアチンキナーゼ(CK)という酵素が著しく上昇し、重症の場合は腎機能障害を引き起こすこともあります。
特に小児や若年者で見られることが多く、インフルエンザの経過中に筋肉の症状が強くなった場合は注意が必要です。
医療機関を受診すべきタイミング
インフルエンザで熱がぶり返した場合、どのような症状があれば医療機関を受診すべきでしょうか。以下のような症状がある場合は、速やかに医療機関を受診してください。
緊急性の高い症状
以下の症状がある場合は、直ちに医療機関(場合によっては救急外来)を受診してください。
呼吸が苦しい、呼吸が速い、息切れがひどいなどの呼吸困難の症状は、肺炎などの重篤な合併症の可能性があります。
意識がもうろうとしている、呼びかけに反応しない、けいれんを起こす、異常な言動があるなどの意識障害の症状は、脳症などの可能性があり、緊急の対応が必要です。
胸の痛みや動悸が強い場合は、心筋炎などの心臓の合併症の可能性があります。
水分が取れない、尿が出ない、ぐったりしているなどの脱水症状がひどい場合も、速やかな治療が必要です。
唇や爪が青紫色になっている(チアノーゼ)場合は、酸素不足の状態であり、緊急の対応が必要です。
早めの受診が望ましい症状
以下の症状がある場合は、緊急性は高くありませんが、早めに医療機関を受診することが望ましいです。
一度下がった熱が再び38度以上に上がり、解熱剤を使用しても効果がない、または効果が短時間しか続かない場合は、二次感染などの可能性があります。
咳が日に日に悪化する、膿のような痰が出る、痰に血が混じるなどの症状は、肺炎や気管支炎の可能性があります。
耳の痛み、耳だれ、聞こえにくさなどの症状は、中耳炎の可能性があります。
顔面痛、頭痛、鼻づまりがひどい、膿のような鼻汁が続くなどの症状は、副鼻腔炎の可能性があります。
筋肉の痛みが非常に強い、歩行困難になる、尿の色が濃い(茶色や赤褐色)などの症状は、筋炎や横紋筋融解症の可能性があります。
発熱が5日以上続く場合も、通常のインフルエンザの経過とは異なるため、医師の診察を受けることが推奨されます。
ハイリスク群の方
以下のような方は、通常よりも重症化しやすいため、症状が軽くても早めに医療機関を受診することが推奨されます。
高齢者(65歳以上)、乳幼児(特に2歳未満)、妊娠中の女性は、インフルエンザが重症化しやすいグループです。
慢性呼吸器疾患(喘息、慢性閉塞性肺疾患など)、心疾患、糖尿病、腎臓病、肝臓病などの基礎疾患がある方も注意が必要です。
免疫抑制剤を使用している方、がん治療中の方、HIV感染者など、免疫機能が低下している方は特に注意が必要です。
これらの方は、インフルエンザの症状が出た段階で医療機関を受診し、抗インフルエンザ薬の使用を検討することが推奨されます。
熱がぶり返したときの対処法
インフルエンザで熱がぶり返した場合、適切な対処をすることで症状の悪化を防ぎ、回復を早めることができます。
基本的な対処法
まずは十分な休養をとることが最も重要です。身体がウイルスと戦い、回復するためにはエネルギーが必要です。無理をせず、できるだけ安静にして過ごしましょう。
水分補給も非常に大切です。発熱により体内の水分が失われやすくなります。水、お茶、スポーツドリンク、経口補水液などで、こまめに水分を補給してください。食欲がない場合でも、水分だけはしっかりと摂るようにしましょう。
栄養補給も回復には重要です。食欲がない場合は無理に食べる必要はありませんが、食べられる範囲で消化の良い食事を摂るようにしましょう。おかゆ、うどん、スープ、果物などがおすすめです。ビタミンCやタンパク質を含む食品は、免疫機能をサポートします。
部屋の環境を整えることも大切です。室温は20度から25度程度に保ち、湿度は50%から60%程度を維持しましょう。乾燥するとウイルスが活発になり、のどや鼻の粘膜も傷つきやすくなります。加湿器を使用したり、濡れたタオルを干したりして湿度を保ちましょう。
換気も重要です。定期的に窓を開けて新鮮な空気を入れ、室内のウイルスを外に出しましょう。ただし、身体が冷えないように注意してください。
解熱剤の適切な使用
解熱剤は症状を和らげるための補助的な手段です。適切に使用することが大切です。
高熱で非常に辛い場合や、熱のために眠れない場合などには、解熱剤を使用してもかまいません。ただし、解熱剤を使用する際は、用法・用量を守り、医師や薬剤師の指示に従ってください。
成人の場合は、アセトアミノフェンやイブプロフェンなどの解熱剤が使用できます。小児の場合は、アセトアミノフェンが推奨されます。前述のように、アスピリンやジクロフェナクナトリウムなどは、小児に使用すると重篤な合併症のリスクがあるため避けるべきです。
解熱剤を使用しても熱が下がらない、または一時的に下がってもすぐに上がってしまう場合は、医療機関を受診してください。
抗インフルエンザ薬の継続
医師から抗インフルエンザ薬が処方されている場合は、指示通りに最後まで服用してください。症状が改善したからといって途中でやめてしまうと、ウイルスが完全に排除されず、症状がぶり返す原因になります。
タミフルやリレンザなど、数日間服用するタイプの薬は、処方された期間をきちんと守りましょう。イナビルのように1回吸入するタイプの薬の場合は、正しく吸入できているか確認することが大切です。
他者への感染予防
熱がぶり返している間は、まだウイルスを排出している可能性が高いため、他の人への感染予防にも注意が必要です。
マスクを着用し、咳エチケットを守りましょう。咳やくしゃみをする際は、マスクやティッシュ、肘の内側で口と鼻を覆います。
こまめに手洗いをし、アルコール消毒も行いましょう。ウイルスが付着した手で目、鼻、口を触らないように注意してください。
可能であれば、他の家族とは別の部屋で過ごすようにしましょう。共有するスペースを使用した後は、ドアノブやスイッチなどをアルコールで消毒すると良いでしょう。
タオルや食器などは共有せず、個人専用のものを使用してください。
経過観察のポイント
熱がぶり返した場合は、自分の状態を注意深く観察することが大切です。
体温を定期的に測定し、記録しておきましょう。熱の推移を見ることで、改善しているのか悪化しているのかを判断できます。
その他の症状(咳、痰、呼吸の状態、意識状態、筋肉痛の程度など)も記録しておくと、医療機関を受診する際に役立ちます。
水分摂取量と尿の量も確認しましょう。尿の色が濃い、量が少ないなどの場合は脱水の可能性があります。
症状が悪化している、新しい症状が現れた、前述の「医療機関を受診すべき症状」に該当する場合は、速やかに医療機関を受診してください。
インフルエンザの予防
インフルエンザにかからないための予防策を知っておくことも大切です。
ワクチン接種
インフルエンザワクチンは、最も有効な予防手段の一つです。ワクチンを接種することで、インフルエンザにかかりにくくなり、かかったとしても重症化を防ぐ効果があります。
インフルエンザワクチンは、毎年流行が予想される型のウイルスに合わせて作られます。ワクチンの効果が現れるまでに2週間程度かかるため、流行前の10月から12月上旬までに接種することが推奨されます。
特に高齢者、乳幼児、基礎疾患のある方、妊婦、医療従事者などは、ワクチン接種が強く推奨されます。
ただし、ワクチンを接種してもインフルエンザにかかる可能性はゼロではありません。ワクチン接種に加えて、日常的な予防対策も重要です。
日常的な予防対策
手洗いとアルコール消毒を習慣化しましょう。外出から帰った時、食事の前、トイレの後などは必ず手を洗いましょう。石鹸を使って20秒以上かけて丁寧に洗うことが大切です。
マスクの着用も有効です。特に人が多い場所や、インフルエンザが流行している時期には、マスクを着用することで感染リスクを減らすことができます。
適度な湿度を保つことで、のどや鼻の粘膜を保護し、ウイルスの活動を抑えることができます。室内では加湿器を使用するなどして、湿度を50%から60%程度に保ちましょう。
十分な睡眠とバランスの取れた栄養を摂ることで、免疫機能を正常に保つことができます。疲労やストレスは免疫力を低下させるため、規則正しい生活を心がけましょう。
人混みをなるべく避けることも有効です。特にインフルエンザの流行期には、不要不急の外出を控えることも検討しましょう。
体調が悪い時は無理をせず、早めに休むことが大切です。軽い症状の段階で休養を取ることで、重症化を防ぐことができます。
よくある質問
A: 一般的には、解熱後2日間(乳幼児では3日間)は自宅で安静にしていることが推奨されます。これは、熱が下がった後もウイルスを排出している可能性があるためです。学校保健安全法では、「発症した後5日を経過し、かつ解熱した後2日(幼児は3日)を経過するまで」が出席停止期間とされています。ただし、個人差があるため、体調が完全に回復していない場合は、さらに休養を取ることが望ましいです。
A: はい、あります。インフルエンザにはA型、B型があり、それぞれに複数の亜型が存在します。一度かかって免疫ができても、別の型や亜型のウイルスには効果がないため、同じシーズンに複数回かかる可能性があります。また、インフルエンザウイルスは変異しやすいため、過去にかかったことがある型でも、変異した新しい型には再び感染する可能性があります。
Q3: 家族がインフルエンザにかかった場合、どう対処すればいいですか?
A: 家族がインフルエンザにかかった場合、以下の対策が重要です。患者は可能な限り個室で隔離し、共有スペースの使用を最小限にします。看病する人は決めて、できるだけ少人数にします。マスクを着用し、手洗いを徹底します。患者が使用した食器、タオルなどは共有せず、別々に洗います。ドアノブ、スイッチなど頻繁に触れる場所はアルコールで消毒します。部屋の換気をこまめに行います。また、予防的に抗インフルエンザ薬を処方してもらえる場合もあるため、医師に相談してみてください。
Q4: インフルエンザと新型コロナウイルス感染症の見分け方はありますか?
A: インフルエンザと新型コロナウイルス感染症は症状が似ているため、症状だけで見分けることは困難です。どちらも発熱、咳、倦怠感などの症状が見られます。確実に診断するには、医療機関で検査を受ける必要があります。インフルエンザ迅速検査とCOVID-19の検査(PCR検査や抗原検査)を行うことで判別できます。症状が出た場合は、自己判断せずに医療機関に相談しましょう。
Q5: 抗インフルエンザ薬は必ず飲まないといけませんか?
A: 抗インフルエンザ薬は必須ではありませんが、使用することで症状が軽くなり、回復が早まる効果が期待できます。特に重症化リスクの高い方(高齢者、乳幼児、基礎疾患のある方、妊婦など)には使用が推奨されます。健康な成人の場合、安静と対症療法だけでも回復することは可能です。ただし、発症後48時間以内に使用を開始することが効果的であるため、早めに医療機関を受診し、医師と相談して判断することが大切です。
Q6: インフルエンザの時、お風呂に入ってもいいですか?
A: 高熱がある時や、体力が著しく消耗している時は、入浴は避けたほうが良いでしょう。ただし、熱が下がってきて、体調がある程度回復している場合は、短時間の入浴やシャワーは問題ありません。入浴は体を清潔に保ち、リラックス効果もあります。ただし、長風呂は避け、入浴後は湯冷めしないように注意してください。体調に不安がある場合は、体を拭くだけにするなど、無理をしないことが大切です。
まとめ
インフルエンザで熱がぶり返す現象は、さまざまな原因によって起こります。二峰性発熱という自然な経過の場合もあれば、細菌の二次感染や合併症のサインである場合もあります。
重要なのは、症状を注意深く観察し、必要に応じて適切なタイミングで医療機関を受診することです。特に、呼吸困難、意識障害、胸痛などの重篤な症状がある場合や、高齢者や乳幼児、基礎疾患のある方は、早めの受診が推奨されます。
インフルエンザからの回復には、十分な休養と水分補給、適切な栄養摂取が欠かせません。解熱したからといってすぐに無理をせず、身体が完全に回復するまで安静にすることが大切です。
また、日頃からワクチン接種や手洗いなどの予防対策を行うことで、インフルエンザにかかるリスクを減らすことができます。
インフルエンザの症状で不安なことがあれば、遠慮せずに医療機関に相談してください。
参考文献
- 国立感染症研究所「インフルエンザとは」
https://www.niid.go.jp/niid/ja/kansennohanashi/219-about-flu.html - 厚生労働省「インフルエンザ(総合ページ)」
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/kenkou/kekkaku-kansenshou/infulenza/index.html - 日本感染症学会「インフルエンザ診療ガイド」
https://www.kansensho.or.jp/guidelines/ - 国立感染症研究所「インフルエンザ診断マニュアル」
https://www.niid.go.jp/niid/ja/flu-m/flu-iasrs/9369-485d02.html - 日本小児科学会「インフルエンザ脳症について」
https://www.jpeds.or.jp/ - 厚生労働省「インフルエンザQ&A」
https://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou01/qa.html
監修者医師
高桑 康太 医師
略歴
- 2009年 東京大学医学部医学科卒業
- 2009年 東京逓信病院勤務
- 2012年 東京警察病院勤務
- 2012年 東京大学医学部附属病院勤務
- 2019年 当院治療責任者就任
佐藤 昌樹 医師
保有資格
日本整形外科学会整形外科専門医
略歴
- 2010年 筑波大学医学専門学群医学類卒業
- 2012年 東京大学医学部付属病院勤務
- 2012年 東京逓信病院勤務
- 2013年 独立行政法人労働者健康安全機構 横浜労災病院勤務
- 2015年 国立研究開発法人 国立国際医療研究センター病院勤務を経て当院勤務