はじめに
過度の発汗に悩んでいても、「どの診療科を受診すべきか分からない」「恥ずかしくて相談しにくい」と感じる方は少なくありません。多汗症は適切な診断と治療により大幅な改善が期待できる疾患ですが、まず最初の一歩として正しい診療科選びが重要です。このページでは、多汗症の診療科選択から初診の流れまで、専門医監修のもと詳しく解説します。

多汗症とは?日常生活への影響の詳細
多汗症の定義と特徴
多汗症とは、気温や運動などの明らかな原因がないにも関わらず、異常に多量の発汗が生じる疾患です。医学的には以下のように分類されます:
原発性多汗症
- 局所性多汗症:手のひら、足の裏、腋窩、顔面など特定部位に発汗
- 全身性多汗症:全身に渡る過剰発汗(稀)
続発性多汗症
- 他の疾患や薬剤が原因で生じる多汗症
- 甲状腺機能亢進症、糖尿病、更年期障害などが原因
多汗症の疫学
- 有病率:日本人の約2-5%(推定200-500万人)
- 発症年齢:主に10-20代
- 男女比:やや女性に多い傾向
- 遺伝的要因:約40%に家族歴あり
日常生活への具体的影響
多汗症は単なる「汗かき」とは異なり、生活の質(QOL)に深刻な影響を与える疾患です。
身体的影響
【学業・仕事への支障】
- 紙が濡れて文字が書けない
- キーボードやタッチパネルの操作困難
- 工具や器具が滑りやすくなる
- 制服や作業服の汗ジミ
【対人関係への影響】
- 握手をためらう
- 手をつなぐことができない
- スポーツや楽器演奏の制限
- 服装選択の制限
心理的影響
- 社会不安:人前に出ることへの恐怖
- 自信喪失:自己肯定感の低下
- 抑うつ状態:慢性的なストレスによる精神的不調
- 社会的回避:人との接触を避ける行動パターン
経済的影響
- 頻繁な衣類交換によるコスト増加
- 制汗用品への継続的な支出
- 職業選択の制限による収入への影響
受診の判断基準:いつ医療機関に相談すべきか
受診を検討すべき症状
以下の症状に当てはまる場合は、医療機関への相談を強く推奨します:
重症度による判断基準
【軽度】
- 汗が気になるが日常生活には大きな支障なし
- たまに手のひらが湿る程度
- ストレス時に発汗が増加
【中等度】(受診推奨)
- 週に数回は汗で困る状況がある
- 紙が濡れる、握手をためらう
- 衣類に汗ジミができることが多い
【重度】(早急な受診が必要)
- 毎日汗で困っている
- 汗が滴り落ちる
- 仕事や学業に明らかな支障
- 対人関係に深刻な影響
期間による判断基準
- 6ヶ月以上症状が持続している
- 徐々に悪化している
- 市販薬で効果がない
年齢による考慮
- 小学生以上:症状があれば受診検討
- 思春期:心理的負担が大きい場合は早期受診
- 成人:仕事への影響がある場合は積極的受診
診療科の詳細な選び方
第一選択:皮膚科
なぜ皮膚科が第一選択なのか
【専門性】
- 汗腺の構造と機能に関する専門知識
- 多汗症の診断と治療の経験が豊富
- 皮膚疾患との鑑別診断が可能
【治療オプション】
- 外用薬療法(塩化アルミニウム等)
- ボツリヌス毒素注射
- イオントフォレーシス
- レーザー治療
【アクセス性】
- 比較的予約が取りやすい
- 地域の皮膚科クリニックでも対応可能
- 紹介状なしでも受診可能
皮膚科での対応可能な治療範囲
【診断】
- 原発性多汗症の確定診断
- 重症度評価
- 他の皮膚疾患との鑑別
【初期治療】
- 外用薬による治療
- 生活指導
- 軽度のボツリヌス毒素注射
【専門的治療への橋渡し】
- より高度な治療が必要な場合の他科紹介
- 総合病院皮膚科への紹介
第二選択:美容皮膚科・美容外科
美容皮膚科の特徴
【治療の多様性】
- 最新のレーザー治療
- マイクロ波治療
- ボツリヌス毒素注射の豊富な経験
【患者サービス】
- 完全予約制でプライバシー配慮
- 待ち時間の短縮
- 美容的観点からのアドバイス
【注意点】
- 自費診療が中心(保険適用外)
- 費用が高額になる可能性
- 医師の技術レベルに差がある
その他の診療科の選択肢
形成外科
【適応】
- 手術的治療(ETS)を検討している場合
- 重症の手掌多汗症
- 美容皮膚科での治療効果が不十分な場合
【治療内容】
- 胸腔鏡下交感神経遮断術
- その他の外科的治療
- 術前・術後管理
心療内科・精神科
【適応】
- 多汗症による精神的負担が大きい場合
- 社会不安障害を併発している場合
- うつ状態を呈している場合
【治療内容】
- 抗不安薬の処方
- カウンセリング
- 認知行動療法
- 自律神経調節薬
内科・内分泌科
【適応】
- 続発性多汗症が疑われる場合
- 全身性多汗症の場合
- 他の内科疾患を併発している場合
【検査・治療内容】
- 甲状腺機能検査
- 糖尿病検査
- 更年期障害の評価
- 薬剤性多汗症の評価
医療機関選択のポイント
1. 医師の専門性と経験
【確認すべき事項】
- 多汗症治療の経験年数
- 年間症例数
- 専門資格の有無
- 学会発表や論文執筆の実績
【情報収集方法】
- 医療機関のホームページ確認
- 口コミサイトの活用(ただし客観性に注意)
- 地域の医師会への問い合わせ
2. 治療選択肢の豊富さ
【理想的な医療機関】
- 複数の治療法を選択できる
- 患者の状況に応じたオーダーメイド治療
- 最新の治療法を導入している
- 他科との連携が充実している
3. 設備と環境
【チェックポイント】
- 清潔で快適な診療環境
- プライバシーへの配慮
- 最新の医療機器の導入
- アクセスの良さ
4. 費用と保険適用
【事前確認事項】
- 保険適用の治療範囲
- 自費診療の料金体系
- 支払い方法(分割払いの可否)
- 治療計画と予想総額
受診前の準備:効果的な診察のために
症状記録の重要性
診察を効果的に進めるため、事前に症状を記録しておくことが大切です。
記録すべき項目
【発汗の基本情報】
- 発汗部位:手のひら、足裏、腋窩、顔面など
- 発症時期:いつ頃から症状が始まったか
- 症状の変化:悪化傾向にあるか、季節による変動など
- 発汗量:軽度、中等度、重度の客観的評価
【日常生活への影響】
- 具体的に困っていること
- 仕事や学業への支障の程度
- 対人関係への影響
- 心理的な負担の程度
【誘発因子・軽減因子】
- どのような状況で症状が悪化するか
- どのような対策で症状が軽減するか
- ストレスとの関係
- 気候や季節との関係
症状日記のつけ方
【1週間の記録例】
日付:2025年○月○日
天気:晴れ、気温25℃
症状の程度:中等度(1-5段階評価で3)
困った状況:会議での握手、書類作成時
使用した対策:制汗剤、ハンカチ
効果:やや軽減
その他:前日の睡眠不足が影響?
家族歴・既往歴の整理
家族歴について
- 両親、兄弟姉妹の多汗症の有無
- 祖父母の類似症状の有無
- 家族の治療歴や効果
既往歴・現病歴
- 過去の病気:甲状腺疾患、糖尿病、精神的疾患など
- 現在服用中の薬剤:処方薬、市販薬、サプリメント
- アレルギー歴:薬剤アレルギー、食物アレルギーなど
- 手術歴:特に胸部や神経系の手術
試した治療法の記録
市販薬・制汗剤
- 使用した製品名
- 使用期間と方法
- 効果の程度
- 副作用の有無
生活習慣の工夫
- 試した対策方法
- 継続期間
- 効果の評価
- 継続可能性
初診時の詳細な流れ
受付から診察まで
1. 受付手続き
【必要な書類】
- 健康保険証
- お薬手帳
- 紹介状(他院からの場合)
- 症状記録ノート
【受付での質問事項】
- 初診か再診か
- 主な症状
- 希望する治療内容
- アレルギーの有無
2. 問診票の記入
【一般的な問診項目】
- 基本情報(氏名、年齢、職業など)
- 主訴(最も困っていること)
- 現病歴(症状の経過)
- 既往歴・家族歴
- 現在服用中の薬剤
- アレルギー歴
- 社会歴(職業、生活スタイル)
医師による診察の詳細
1. 問診(10-15分)
【医師が確認する項目】
症状の詳細
- 発汗部位と範囲
- 発汗量の程度
- 症状の時間的変化
- 季節性や日内変動
発症の経緯
- 初発年齢と状況
- 症状の進行パターン
- 悪化因子・軽減因子
- 治療歴と効果
生活への影響
- 日常生活での困りごと
- 仕事や学業への支障
- 対人関係への影響
- 心理的な負担
既往歴・家族歴
- 関連疾患の有無
- 家族の類似症状
- 現在の内服薬
- アレルギー歴
2. 身体診察(5-10分)
【視診・触診】
- 発汗部位の観察
- 皮膚の状態確認
- 汗腺の分布パターン
- 皮膚炎や感染症の有無
【簡易的な発汗テスト】
- 安静時の発汗状態確認
- 軽い刺激による反応観察
- 左右差の評価
3. 重症度評価(5分)
【HDSS(Hyperhidrosis Disease Severity Scale)】 多汗症の標準的な重症度評価スケール:
- スコア1:発汗は全く気にならず、日常生活に支障なし
- スコア2:発汗は許容できるが、時々日常生活に支障
- スコア3:発汗はほとんど許容できず、頻繁に日常生活に支障
- スコア4:発汗は許容できず、常に日常生活に支障
必要に応じた検査
1. 発汗量測定検査
【重量測定法】
- 方法:一定時間の発汗量を重量で測定
- 正常値:10mg/分以下
- 軽度:10-20mg/分
- 中等度:20-40mg/分
- 重度:40mg/分以上
【実施手順】
- 安静状態で15分間の馴化
- 濾紙を発汗部位に5分間設置
- 設置前後の重量差を測定
- 結果の記録と評価
2. ヨウ素デンプン反応試験(Minor test)
【目的】
- 発汗部位の視覚的確認
- 発汗パターンの評価
- 治療効果の判定
【実施方法】
- ヨウ素溶液を発汗部位に塗布
- 乾燥後、デンプン粉末を散布
- 発汗により青紫色に変色
- 写真撮影による記録
【結果の解釈】
- 変色の範囲:発汗範囲の確認
- 変色の濃度:発汗量の推定
- パターン:汗腺の分布状態
3. 血液検査(続発性多汗症の除外)
【基本的な検査項目】
- 甲状腺機能:TSH、FT3、FT4
- 血糖値:空腹時血糖、HbA1c
- 肝機能:AST、ALT、γ-GTP
- 腎機能:尿素窒素、クレアチニン
- 炎症反応:CRP、赤沈
- 電解質:Na、K、Cl
【追加検査(必要に応じて)】
- 女性ホルモン検査(更年期の評価)
- カテコラミン(褐色細胞腫の除外)
- 結核菌検査(結核の除外)
4. 画像検査
【胸部X線検査】
- 結核や肺疾患の除外
- 胸腺腫などの胸部腫瘍の確認
【甲状腺エコー検査】
- 甲状腺疾患が疑われる場合
- 甲状腺の形態評価
診断と治療計画の説明
1. 診断の確定
【原発性多汗症の診断基準】
- 局所的過剰発汗が6ヶ月以上持続
- 以下の副次的基準のうち2項目以上該当:
- 両側性かつ対称性の発汗
- 週1回以上の頻度で発汗エピソード
- 25歳未満で発症
- 家族歴あり
- 睡眠中は局所発汗が停止
- 日常生活に支障をきたしている
2. 重症度分類
- 軽度、中等度、重度の分類
- HDSS スコアによる評価
- 日常生活への影響度の評価
3. 治療選択肢の説明
【段階的治療アプローチ】
- 第1段階:外用薬、生活指導
- 第2段階:イオントフォレーシス、ボツリヌス毒素注射
- 第3段階:外科的治療
【各治療法の詳細説明】
- 効果と限界
- 副作用とリスク
- 費用と保険適用
- 治療期間と通院頻度

多汗症の検査方法の詳細
発汗機能検査の種類
1. 定量的軸索反射発汗テスト(QSART)
【概要】
- 交感神経機能の定量的評価
- アセチルコリンによる発汗反応を測定
- 神経障害の評価にも有用
【実施方法】
- アセチルコリンを皮膚に導入
- イオントフォレーシスによる薬物浸透
- 発汗量の経時的測定
- 反応の潜時と持続時間を評価
2. 交感神経皮膚反応(SSR)
【目的】
- 交感神経の機能評価
- 中枢神経系の異常の検出
【方法】
- 電極を皮膚に設置
- 音響刺激による交感神経反応を記録
- 反応の振幅と潜時を評価
3. 発汗印象テスト
【簡便な方法】
- 特殊な紙を用いた発汗パターンの記録
- 外来で容易に実施可能
- 治療効果の経過観察に有用
鑑別診断のための検査
続発性多汗症の原因検索
【内分泌疾患】
- 甲状腺機能亢進症
- TSH、FT3、FT4、抗甲状腺抗体
- 甲状腺エコー検査
- 必要に応じてシンチグラフィ
- 糖尿病
- 空腹時血糖、75gOGTT、HbA1c
- 自律神経障害の評価
- 褐色細胞腫
- 24時間尿中カテコラミン
- 腹部CT/MRI検査
【感染症】
- 結核
- 胸部X線、喀痰検査
- インターフェロンγ遊離試験(IGRA)
- 必要に応じて胸部CT
- その他の慢性感染症
- 血液培養、炎症マーカー
【悪性腫瘍】
- 血液検査(腫瘍マーカー含む)
- 画像検査(CT、MRI等)
【薬剤性多汗症**
- 服薬歴の詳細な聴取
- 薬剤中止試験
診察の流れ:具体的なケーススタディ
ケース1:20歳女性大学生の初診例
受診の経緯
「中学生の頃から手のひらの汗が多く、最近は就職活動で困っている」
診察の流れ
【問診(15分)】
- 発症:中学2年生(13歳)頃
- 部位:両手のひら、軽度の足底多汗症も併発
- 症状:授業中の筆記困難、試験時の不安増大
- 家族歴:母親にも軽度の手掌多汗症
- 既往歴:特記事項なし
- 現在の困りごと:就職活動での握手、面接時の緊張
【身体診察(10分)】
- 両手のひら中央部を中心とした湿潤
- 軽度の皮膚の白化(浸軟)
- 指先までの発汗は認めず
- 腋窩、足底の軽度発汗を確認
【検査】
- ヨウ素デンプン試験:両手のひら中央部に明瞭な発汗パターン
- 発汗量測定:25mg/分(中等度)
- 血液検査:異常なし(続発性多汗症を除外)
【診断】
- 原発性手掌多汗症(中等度)
- HDSS スコア:3
【治療計画】
- 第1選択:塩化アルミニウム外用薬
- 第2選択:ボツリヌス毒素注射を検討
- 生活指導:ストレス管理、適切な手袋の使用
【フォローアップ】
- 2週間後に効果判定
- 効果不十分の場合は治療ステップアップ
ケース2:45歳男性会社員の初診例
受診の経緯
「最近、全身の汗が急に増えて、夜中にも汗をかくようになった」
診察の流れ
【問診(20分)】
- 発症:約6ヶ月前から急激に悪化
- 部位:全身性、特に夜間発汗が顕著
- 随伴症状:体重減少、動悸、手指振戦
- 家族歴:多汗症の家族歴なし
- 既往歴:特記事項なし
【身体診察(15分)】
- 全身の多汗、皮膚の湿潤
- 甲状腺の軽度腫大
- 頻脈(110bpm)
- 手指の軽度振戦
【検査】
- 血液検査:
- TSH < 0.01(正常:0.5-5.0)
- FT4 4.5(正常:0.9-1.7)
- 抗TSHレセプター抗体陽性
- 甲状腺エコー:びまん性甲状腺腫大、血流増加
【診断】
- 甲状腺機能亢進症(バセドウ病)による続発性多汗症
【治療方針】
- 内科(内分泌科)へ紹介
- 甲状腺機能の正常化により多汗症の改善を期待
- 必要に応じて症候的治療を併用
日常生活でできる予防策と対処法
生活習慣の改善
1. ストレス管理
【効果的なストレス対処法】
- リラクゼーション技法
- 深呼吸法(4-7-8呼吸法)
- 段階的筋弛緩法
- 瞑想・マインドフルネス
- 規則的な運動
- 有酸素運動(週3回、30分程度)
- ヨガ、太極拳
- ストレッチング
- 十分な睡眠
- 7-8時間の睡眠確保
- 規則的な就寝・起床時間
- 睡眠環境の整備
2. 食事・栄養管理
【避けるべき食品】
- カフェイン含有飲料:コーヒー、紅茶、エナジードリンク
- 辛い食べ物:唐辛子、胡椒、カレー
- 熱い食べ物・飲み物:熱いスープ、お茶
- アルコール:特に度数の高い酒類
【推奨される食品】
- 水分:常温の水を十分摂取
- ビタミンB群:神経機能の正常化に有効
- マグネシウム:神経系の安定に寄与
- 抗酸化物質:ストレス軽減効果
3. 環境調整
【室内環境】
- 適切な室温(22-25℃)と湿度(50-60%)の維持
- 扇風機やエアコンの適切な使用
- 通気性の確保
【衣類の選択】
- 素材:天然繊維(綿、麻)を優先
- 色彩:明るい色は汗ジミが目立ちにくい
- デザイン:ゆったりとした着心地
- 重ね着:吸汗・速乾性のインナーウェア
症状別対処法
手掌多汗症の対策
- 制汗剤:塩化アルミニウム系製品の就寝前使用
- 手袋:薄手の綿手袋で汗を吸収
- タオル:小さなハンドタオルを常時携帯
- ハンドクリーム:皮膚保護のため適量使用
足底多汗症の対策
- 靴の選択:通気性の良い素材、適切なサイズ
- 靴下:吸汗・速乾性の高い素材を選択
- 足用制汗剤:足専用の制汗スプレーや粉末
- 足浴:1日1回の足浴で清潔保持
腋窩多汗症の対策
- 制汗デオドラント:アルミニウム系制汗剤
- 汗取りパッド:衣類用の汗取りシート
- 頻繁な着替え:必要に応じて日中の着替え
- 脱毛:必要に応じて腋毛の処理
心理的対処とサポート
1. 認知行動療法的アプローチ
【思考の修正】
- 「みんなが自分の汗を見ている」→「他人はそれほど気にしていない」
- 「汗をかくのは異常だ」→「汗をかくのは自然な生理現象」
- 「完璧でなければならない」→「ある程度の汗は許容範囲」
【行動の修正】
- 段階的な社会参加
- 回避行動の減少
- 積極的な対処行動の増加
2. サポート体制の構築
【家族・友人のサポート】
- 症状への理解促進
- 適切な励ましと支援
- 治療への協力
【患者会・サポートグループ】
- 同じ悩みを持つ人との情報交換
- 体験談の共有
- 相互支援
多汗症と似た症状を示す疾患の詳細
鑑別が必要な主要疾患
1. 甲状腺機能亢進症
【典型的症状】
- 全身性の多汗
- 体重減少
- 動悸、頻脈
- 手指振戦
- 眼球突出(バセドウ病の場合)
【診断方法】
- 血液検査:TSH↓、FT3↑、FT4↑
- 抗甲状腺抗体(TRAb、TPOAb)
- 甲状腺エコー、シンチグラフィ
【治療】
- 抗甲状腺薬(メチマゾール、プロピルチオウラシル)
- 放射性ヨウ素治療
- 手術療法
2. 糖尿病・低血糖症
【糖尿病の多汗】
- 自律神経障害による発汗異常
- 味覚性発汗(食事時の顔面発汗)
- 夜間低血糖による寝汗
【低血糖症】
- 急激な発汗
- 動悸、震え
- 不安感、集中力低下
【診断・治療】
- 血糖値、HbA1c、75gOGTT
- 糖尿病治療、血糖管理
3. 更年期障害
【特徴】
- 40-50代女性に多い
- ホットフラッシュ(のぼせと発汗)
- 不規則な月経
- 心理的症状(イライラ、不安)
【診断・治療】
- 女性ホルモン検査(FSH、LH、エストラジオール)
- ホルモン補充療法
- 漢方薬治療
4. 自律神経失調症
【症状】
- 多汗以外の多様な自律神経症状
- めまい、立ちくらみ
- 動悸、息切れ
- 胃腸症状
【診断・治療】
- 除外診断(器質的疾患の除外)
- 生活習慣の改善
- 自律神経調節薬
5. 感染症(結核など)
【結核】
- 夜間発汗
- 微熱、体重減少
- 咳、喀痰
【その他の感染症】
- 敗血症、感染性心内膜炎
- リンパ腫などの血液悪性腫瘍
【診断・治療】
- 胸部X線、CT検査
- 喀痰検査、IGRA
- 適切な抗結核療法
薬剤性多汗症
原因となる主な薬剤
- 精神科薬物:抗うつ薬、抗精神病薬
- 循環器薬物:ACE阻害薬、カルシウム拮抗薬
- 内分泌薬物:インスリン、甲状腺ホルモン
- その他:アスピリン、ステロイド
対処法
- 薬剤の中止・変更(主治医と相談)
- 代替薬への変更
- 投与量・投与方法の調整
まとめ:効果的な診療科選択と受診のコツ
診療科選択のフローチャート
【Step 1:症状の分析】
- 局所性 → 皮膚科
- 全身性 → 内科検査も検討
【Step 2:発症パターンの確認】
- 急激な発症 → 続発性を疑い内科併診
- 慢性的な経過 → 原発性多汗症として皮膚科
【Step 3:重症度の評価】
- 軽度-中等度 → 一般皮膚科
- 重度 → 専門的治療可能な施設
【Step 4:治療希望の確認】
- 保険診療希望 → 一般皮膚科・形成外科
- 美容的治療希望 → 美容皮膚科・美容外科
効果的な受診のための準備リスト
事前準備(受診1週間前)
- [ ] 症状日記の記録開始
- [ ] 家族歴・既往歴の整理
- [ ] 現在服用中の薬剤リストアップ
- [ ] 質問事項のメモ作成
受診当日の持参物
- [ ] 健康保険証
- [ ] お薬手帳
- [ ] 症状記録ノート
- [ ] 質問リスト
- [ ] 紹介状(あれば)
診察での質問例
- 「この症状は多汗症でしょうか?」
- 「どのような治療選択肢がありますか?」
- 「保険適用の治療はありますか?」
- 「治療の効果はどの程度期待できますか?」
- 「副作用やリスクはありますか?」
長期的な治療計画の考え方
治療目標の設定
【短期目標(1-3ヶ月)】
- 症状の程度軽減
- 日常生活での困りごと改善
- 治療法への慣れ
【中期目標(3-12ヶ月)】
- 持続的な症状改善
- QOLの向上
- 社会復帰・活動範囲拡大
【長期目標(1年以上)】
- 症状の安定的コントロール
- 最適な治療法の確立
- 自己管理能力の向上
治療継続のポイント
- 定期的な効果判定
- 副作用の早期発見・対処
- 生活環境変化への対応
- 新しい治療法の情報収集
最後に:早期受診の重要性
多汗症は「恥ずかしい」「人に相談しにくい」と感じる方が多い疾患ですが、適切な診断と治療により大幅な症状改善が期待できます。以下の点を念頭に、早期の受診を検討してください:
早期受診のメリット
- 選択肢の豊富さ:軽度のうちは治療選択肢が多い
- 治療効果:早期治療ほど効果が高い傾向
- QOL改善:長期的な生活の質の向上
- 心理的負担軽減:不安やストレスの早期解消
まずは形成外科へ
迷った場合は、まず形成外科を受診することをお勧めします。形成外科では多汗症の初期診断から治療まで一貫して対応でき、必要に応じて他の専門科への紹介も受けられます。
当院では、多汗症でお悩みの患者様一人ひとりに寄り添い、最適な治療プランをご提案いたします。症状でお困りの際は、ぜひお気軽にご相談ください。
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監修者医師
高桑 康太 医師
略歴
- 2009年 東京大学医学部医学科卒業
- 2009年 東京逓信病院勤務
- 2012年 東京警察病院勤務
- 2012年 東京大学医学部附属病院勤務
- 2019年 当院治療責任者就任
佐藤 昌樹 医師
保有資格
日本整形外科学会整形外科専門医
略歴
- 2010年 筑波大学医学専門学群医学類卒業
- 2012年 東京大学医学部付属病院勤務
- 2012年 東京逓信病院勤務
- 2013年 独立行政法人労働者健康安全機構 横浜労災病院勤務
- 2015年 国立研究開発法人 国立国際医療研究センター病院勤務を経て当院勤務